1. 건강보험의 특징
건강보험은 질병으로 인한 소득의 중단이나 질병치료에 소요되는 진료비를 보장해 주는 제도이다.
우리나라에서는 건강보험을 환자의 진료비를 대주는 제도로 인식하고 있으나, 원래 건강보험은 진료비보다는 질병으로 인한 소득의 상실 부분을 현금으로 지급하는데 1차적인 목적이 있었다.
건강보험은 사회보험 중 가장 오랜 역사를 갖고 있다.
건강보험은 보험료를 징수하는 기구(건강보험관리운영기구)와 급여(의료서비스)를 제공하는 측(의료기관)이 다르다. 그리고 보험료 징수기구와 급여제공자가 다르기 때문에 급여제공자는 징수기구로부터 급여에 상응하는 대가(진료비)를 받는다. 이와 같이 의료서비스를 제공받는 환자가 진료비를 의료기관에 직접 지불하지 않고, 제삼자인 관리운영기구가 대신 지불하기 때문에 의료기관이 청구하는 진료비의 적정성을 통제하기 위해 진료비심사기구를 둔다.
2. 진료비 본인부담제
건강보험은 서비스 비용의 일부를 가입자가 부담토록 하고 있는데 진료비의 일부를 환자가 부담하게 만든다는 것이다. 이를 진료비 본인부담제라 하는데, 환자가 부담하는 진료비 본인부담액이 선진국일수록 적고 후진국일수록 많다.
건강보험이 수익자 부담을 두는 이유는 ① 의료서비스의 남용을 억제하고 ② 수익자와 비수익자 간의 형평성을 도모하며 ③ 수익의 정도와 수익자의 부담능력에 따라 부담을 달리함으로써 수익자의 책임을 촉구하고 ④ 수익자 부담분을 사회보장재원으로 재충당할 수 있다는 데 있다.
진료비 본인부담제에는 세 가지 형태가 있는데 정률제, 정액제, 공제제이다.
정률제는 의료이용자가 의료서비스 비용의 일정 비율을 부담하는 방식으로 진료비의 일부를 피보험자에게 부담시킴으로써 불필요한 의료이용을 억하기 위한 제도이다.
정액제는 서비스 비용에 관계없이 일정액을 부담시키는 방법으로 불필요한 값싼 의료서비스의 이용을 억제한다.
공제제는 일정액까지는 본인에게 전액부담시키고, 그 이상의 금액에 대해서만 사회보험이 보장한다. 의료보험 이용의 대부분을 차지하는 소액 진료비를 전부 자부담시킴으로써 심사 및 지불을 위한 막대한 행정비용을 절감하고, 건강보험의 남용을 막는다는 명분을 갖고 있다.
우리나라 건강보험도 본인부담제를 적용하고 있는데 우리나라 건강보험의 본인부담률을 세계 최고 수준이다.
3. 진료비 지불방법
1) 행위별수가제
행위별수가제는 의료기관이 환자에게 제공한 모든 의료서비스를 항목별로 계산한 다음 그 총액으로 진료비를 책정하는 방법으로 점수제 또는 성과불제라 하기도 한다. 우리나라와 일본, 미국이 행위별수가제를 채택하고 있으며 의료인력이 환자에게 제공한 서비스를 일일이 화폐로 환산, 집계하여 수가를 계산하기 때문에 의료기관 입장에서는 가장 합리적인 방법이라고 할 수 있다.
하지만 행위별수가제는 의료인력의 진료행위마다 의료기관의 수익에 직결되기 때문에 과잉진료를 유도할 수 있고 의료기관의 청구에 따라 진료비가 지불되는 데다가 환자에게는 의료기관을 상대로 의료서비스 가격의 적정성을 따져야 할 유인이 없기 때문에 진료비 부당청구의 가능성이 존재한다.
2) 총액계약제
총액계약제란 통상 보험자와 의료기관이 일정 기준에 따라 진료비 총액을 협상하여 이를 의료기관에 일괄지급하는 방식을 말한다. 대부분의 병원이 공공병원이거나 민간병원이라도 대부분이 비영리인 유럽의 경우에 병원진료비가 총액계약제로 정산되고 있다. 진료비 총액은 인건비, 약품비, 유지비, 재료비 등을 포함하여 계산되는데 일반적으로 전년도 진료실적과 인건비 상승분 등을 감안하여 결정하게 된다.
총액계약제는 진료비 총액을 사전에 의료기관에 지불하므로 부당진료 및 과잉진료가 발생할 이유가 없다. 그러나 보건의료의 효과성은 높일지 모르지만 환자에 대한 보건의료서비스의 질을 낮출 가능성을 안고 있고 '크림 떠내기' 현상이 발생할 가능성도 있다. 크림 떠내기란 미국에서 보험회사들이 위험이 적은 환자들만 선택하고 위험을 예측하기 힘들거나 위험이 높은 환자들은 다른 기관으로 떠넘기는 현상을 말한다.
총액계약제의 정착은 의료전달체계의 확립이 반드시 선행되어야 가능하고, 건강보험의 급여범위가 매우 포괄적이어야만 한다.
3) DRG 지불제
DRG 지불제란 포괄수가제로 행위별수가제하의 지불단위를 포괄하는 것을 말한다. 예를 들면, 충수절개술, 항문과 항문 주위 수술, 제왕절개술 등 수술행위별로 진료비를 정액화 하는 것이다. 이는 미국정부가 진료비 억제를 위하여 1983년부터 Medicare에 도입한 것으로 우리나라도 이것의 필요성을 인정하여 1997년 2월부터 시범사업을 실시, 2003년부터 외과계 8개의 DRG를 시작하였다. 시범사업 평가결과, 참여한 의료기관의 진료수입과 보험자의 재정지출이 증가했으며 환자 본인부담금은 감소했고 진료비 청구 및 심사 소요기간이 단축되었다. 또한 행정업무량의 감소에 대한 의료기관의 만족도가 높았고, 진료비 심사에 따른 보험자와 의료계의 마찰도 감소한 것으로 나타났다.
DRG 지불제의 가장 큰 약점은 진료의 질 저하이다. 진료량에 관계없이 동일한 진료비를 받는 의료기관의 입장에서는 가급적 최소한의 진료서비스로 진료효과를 거두려 하기 때문이다. 하지만 DRG를 도입한 미국에서도 결정적인 의료의 질 저하는 없었던 것으로 조사되었는데 이는 다른 의료기관과 경쟁하는 입장에서 의료의 질을 무한정 낮출 수는 없고, 동료심사기구를 통해 엄격한 모니터링을 실시했기 때문이었다.
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